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周本根

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醫學科普

外傷出現膝關節腫痛,膝不穩--請小心前交叉韌帶損傷可能

發表者:周本根 人已讀

廣東省中醫院足踝外科謝杰偉廣州中醫藥大學第一附屬醫院關節骨科周本根

前交叉韌帶損傷

膝關節伸直位下內翻應力或屈曲位下外翻應力均可以使前交叉韌帶損傷。一般來說,前交叉韌帶常常會合并半月板損傷以及內外側副韌帶損傷。

前交叉韌帶損傷發生的概率:

文獻報道美國每年有80,000-250,000人次前交叉韌帶損傷事件的發生,其中,15-25歲的年輕患者占據50%以上。在我國,普通人群前交叉韌帶損傷的發生的概率沒有具體統計,而專業女性運動員前交叉韌帶損傷的發生率為0.71% , 男性為0.29% , 女性為男性的2.37倍。

前交叉韌帶損傷常見于外傷:

  • 足球運動中,移位防守以及奔跑中踢球相對危險;

  • 籃球運動中,側跳轉身以及單腿落地相對危險;

  • 滑雪運動中滑雪板前端受阻時,膝關節外翻旋轉

  • 其他情況:跌倒、 碰撞,高處墜落等外傷

前交叉韌帶損傷分期與分級:

按時間分為3期:急性期:受傷3w以內;亞急性期:3-6w;慢性期:受傷6w以后。

按損傷程度MRI分為3級:Grade1級:韌帶內損傷,無長度改變;Grade2級:韌帶內損傷并長度延長;Grade3級:完全性韌帶斷裂。

前交叉韌帶損傷的急性期以及亞急性期癥狀:

①膝關節疼痛,位于關節內部,患者可因膝關節劇烈疼痛而不敢活動,部分患者疼痛輕微可行走甚至可繼續小量運動。

②膝關節腫脹,一般發生于膝關節扭傷的數分鐘至3小時內。

③膝關節伸直受限,前交叉韌帶斷裂后韌帶殘端翻轉至髁間窩前方產生炎癥刺激。部分患者因半月板損傷可致伸直或屈曲受限。合并內側副韌帶損傷有時也表現為伸直受限。

④膝關節不穩,部分患者在傷時感覺到膝關節內錯動一下(有的會聞及伴隨響聲),傷后1-2周左右在恢復行走時即開始感覺膝關節有晃動感。膝關節活動度受限,多因創傷性滑膜炎導致膝關節腫脹和疼痛引起。

慢性前交叉韌帶損傷多有不穩癥狀:

前交叉韌帶損傷超過6周屬慢性損傷,此期多表現為關節不穩的癥狀。

①嚴重不穩:前交叉韌帶合并膝關節肌肉代償差導致,表現為日常生活中行走或慢跑時即可感覺到膝關節有錯動感,這種錯動感一般表現為膝關節的股骨和脛骨的左右錯動。

②中度不穩:前交叉韌帶斷裂合并肌肉適度代償,表現為不敢加速快跑,快跑時不敢急停、急轉。

③輕度不穩:前交叉韌帶斷裂合并肌肉較好代償,表現為可從事一般的運動,患者可以跑動,帶球,但是比賽中的一些動作如跳起單足落地、以患側下肢支撐用健側足射門等動作不能完成,或者完成時需要一個反應時間(運動能力下降)。不論患者表現為哪種不穩,膝關節在運動或生活中易反復扭傷也是前交叉韌帶斷裂的標志性臨床表現。

前交叉韌帶的體格檢查

①屈膝90°前抽屜試驗患者平躺,屈膝90°,雙足底平放于床面,檢查者坐在患者足面,向前拉脛骨,如有移位則提示前交叉韌帶損傷。需要注意的是,查體前應該先觀察脛骨結節是否塌陷,先查后抽屜試驗以防漏診后交叉韌帶損傷。

Lachman試驗。患者平躺,屈膝20°-30°,檢查者以左手握住右膝大腿遠端,右手握住右膝小腿近端,將小腿向前平拉,如有松弛則提示前交叉韌帶損傷。此試驗強調抵抗感(endpoint),即向前提拉小腿近端時,正常的前交叉韌帶會阻止脛骨過度前移,此時右手會感覺小腿突然被拽住。前交叉韌帶完全斷裂患者自然沒有抵抗感,部分斷裂患者或者韌帶斷端有粘連時可能會感覺到抵抗,但弱,與正常抵抗感不同。

③軸移試驗。檢查者使小腿內旋外翻,附加軸向應力,將膝關節由伸直向屈曲活動。前交叉韌帶斷裂的患者在膝關節伸直時脛骨相對于股骨在正常位置;輕度屈曲時,脛骨向前半脫位(此時不易察覺);繼續屈曲至30°左右,脛骨復位,貌似股骨向前半脫位(此時易觀察)。作者認為,前交叉韌帶損傷最有效的查體是Lachman試驗,對于不典型的患者,可在屈膝20°-30°甚至到40°檢查,體會抵抗感和松弛程度。部分患者可出現ADT假陰性。至于PST,一方面陰性率較高(患者稍有緊張即不便檢查);另一方面是小負荷模擬損傷動作,部分患者會有不適,一般為術后評價效果的檢測手段。

前交叉韌帶損傷的X片檢查:

對于膝關節扭傷合并腫脹或不適的患者,臨床醫生一般會建議做X線檢查。當然,絕大部分前交叉韌帶損傷的患者的膝關節X片會表現為正常。部分合并有外側關節囊脛骨端撕脫骨折的患者可以看到Segond骨折,此骨折是前交叉韌帶損傷的特有征象。

前交叉韌帶損傷的核磁共振檢查:

前交叉韌帶斷裂的診斷不難,有經驗的運動創傷專科醫生僅靠查體即可診斷絕大部分此類損傷。如果醫生考慮前交叉韌帶斷裂,一般會建議患者行MRI檢查。前交叉韌帶損傷MRI征象有兩種:⑴直接征象。MRI片上可以見到前交叉韌帶實質部或者近上止點處撕裂。⑵間接征象。股骨外髁及外側脛骨平臺后緣骨挫傷。MRI檢查的目的在于:1.確診前交叉韌帶損傷,為手術治療提供診斷證據。部分陳舊前交叉韌帶損傷,因其上止點粘連于髁間窩側壁等部位,有時會給醫生查體造成假象,容易誤診為未斷或部分斷裂,MRI檢查有助于明確這種情況。2.明確有無關節軟骨、半月板等其它膝關節結構的損傷,在手術之前做好充分準備。必須說明的是,不同級別的MRI的成像效果不同,不同拍攝者的成像水平有差異,不同水平的放射科醫生閱片結果不一,所以建議患者到門診就診或者在網上咨詢時直接提供MRI而不是報告。

前交叉韌帶損傷需要治療嗎?

前交叉韌帶損傷的患者如果繼續參加跳躍、扭轉的體育運動,膝關節反復出現不穩定使得半月板和關節軟骨處于高危狀態。因此一旦明確就要早期治療。

前交叉韌帶損傷的治療原則:

Grade1級:注意休息,傷后4-6周內避免患膝勞累,過度活動;

Grade2級:佩戴支具固定4-6周;

Grade3級:手術重建。

前交叉韌帶斷裂(Grade3)治療:

前交叉韌帶斷裂一般需要手術治療,即關節鏡下前交叉韌帶重建術。目前的主流技術仍然是用自體腘繩肌腱作移植物行關節鏡下單束前交叉韌帶重建,技術成熟,臨床效果可靠,一些運動員接受了這種技術治療后不僅可重返賽場而且重新取得了奧運冠軍。重建手術所用自體腘繩肌腱是大腿內側的兩根肌腱:半腱肌腱和股薄肌腱,手術醫生用一個長約3cm的小切口即可完成取腱。重建前交叉韌帶需要在脛骨和股骨上鉆制骨道,然后將肌腱移植入關節腔及兩端的骨道以代替前交叉韌帶,肌腱在骨道的兩端用內固定裝置固定。這種固定裝置根據手術的需要采用,一般為可吸收釘和金屬釘聯合固定。內固定是否要取出主要取決于內固定的部位有無異物反應,術后內固定部位沒有疼痛等可不必再次手術取出。術后患者一般休息3-4周可根據醫生建議重返辦公室工作。康復程序順利的患者,術后1月拄拐行走,2月脫拐,3月去支具正常行走,4-5月慢跑,術后半年一般的體育運動和快跑,術后10-12月對抗性的體育運動。

年輕患者確診前交叉韌帶損傷后,具備下列任何一項均需接受前交叉韌帶重建手術:

①膝關節反復扭傷;

②有膝關節不穩感(請見前交叉韌帶損傷的臨床癥狀之關于不穩的分級);

③合并膝關節半月板或其它重要穩定結構損傷;

④有明確膝關節軟骨損傷需要修復者。

不需要韌帶重建手術治療的病人:

①無上述手術指征,且無明顯的關節不穩;

②韌帶斷裂多年,軟骨損傷非常嚴重,要根據具體情況采取其它治療措施。

青少年前交叉韌帶重建是否會影響生長發育?

部分青少年骨骺未閉,手術中鉆制骨道穿過骺板在理論上可能會影響骨的生長。但是,如果青少年前交叉韌帶斷裂不手術,等到生長發育期完成后再手術,膝關節會不可避免的發生退變,還會導致半月板撕裂等并發癥,等待時間越長的,這種并發癥越嚴重。實際上,下列情況行前交叉韌帶重建據文獻報道不會影響生長發育:Tanner分期在3期以上。脛骨舌狀骨骺后方及股骨遠端有部分閉合者。移植物直徑在7mm及以下。重建時應注意:重建所用骨塊(骨腱骨病例)最好放置在骨骺近端。門形釘不要橫跨骨骺。重建韌帶不可過緊固定。當然,醫生和相關患者還是應該對此方面的生長發育影響有心理準備,報道的發生率低并不意味著絕無影響。

沒有癥狀的患者需要做前交叉韌帶重建手術嗎?

部分患者因膝關節不穩癥狀不典型,即不穩分級中的3級,加之膝關節無明顯疼痛(一般在急性期過后半年到1 年以內),認為自己沒有必要治療。其實這是不對的。作者有幾個病例,前交叉韌帶斷裂后可以進行一般性運動,只是感覺運動功能有所下降,傷后數年行韌帶重建手術,發現髁間窩已經增生狹窄、骨贅形成,髕股關節軟骨損傷嚴重,半月板損傷后自行磨損成形(這是導致其癥狀不明顯的原因之一)。此時重建的手術效果遠不如及時重建,而且極有可能喪失半月板縫合及軟骨修復的機會。

前交叉韌帶重建手術時機

單純前交叉韌帶斷裂患者,急性期過后,關節基本消腫、關節活動度基本正常后即可接受手術。如果暫時不能手術,在急性期后應該去掉制動性支具,恢復正常行走,勤練肌力,以防肌肉萎縮合并可縫合的半月板損傷需要修復的軟骨損傷(醫生判斷),急性期過后盡早手術,以爭取半月板或軟骨的修復機會,最好不要超過3個月。第二點中,如果有交鎖癥狀,爭取在3周內手術,以防止術后關節功能鍛煉困難。合并有需要縫合的內、外側副韌帶損傷,最好在2周內手術,過了急性期,上述韌帶基本無法縫合,額外重建的效果不如縫合,且創傷、花費都要更大。

前交叉韌帶重建手術術前準備

前交叉韌帶急性損傷,如果腫脹,應用厚棉墊對受傷的膝關節及近端、遠端10cm左右區域進行加壓包扎;部分明顯腫脹患者,應由醫生決定是否穿刺抽出部分積血后再加壓包扎。休息3-4天后,應積極進行功能練習,應該盡量在手術前將膝關節的伸直和屈膝功能練習到正常,否則,術后的膝關節活動度練習會相對困難。在確診前交叉韌帶斷裂后等待手術床位期間,除了功能練習和肌力練習外,需要保護好膝關節(急性期戴支具,急性期過后戴護膝),避免長時間的行走及體育運動,以免因膝關節不穩而產生繼發損傷。另外注意避免患上感冒腹瀉感染性疾患,保護好膝關節皮膚,防止蚊蟲叮咬及抓撓破損。

前交叉韌帶重建手術住院費用

目前,廣州中醫藥大學第一附屬醫院四骨科前交叉韌帶重建手術住院總費用一般在3-4萬元人民幣左右,如果合并半月板縫合手術,因自費材料的原因,費用會有所增加(現在半月板縫合針一個為3千元左右)。

前交叉韌帶手術的風險

感染風險:國外文獻報道其發生率為0.141.7%

②關節強直和粘連:術后康復不及時、不正確造成的;

③深靜脈血拴形成:是最嚴重的并發癥,主要是由于老是臥床不動所引起;

④肌腱在骨道中不愈合等。

或許前交叉韌帶損傷可以保守治療

值得注意的是,相當少的一部分患者前交叉韌帶斷裂后因肌肉代償等種種因素,臨床上沒有不穩的癥狀。臨床醫生面對此類患者時,須慎重選擇前交叉韌帶重建手術。保守治療期間有佩戴支具保護,患膝也不會發生繼發損傷。傷后保守治療6周左右,患者即可屈膝至正常,此時通過查體等可判斷韌帶有無愈合,重新評估膝關節的穩定性,若無愈合傾向,膝關節仍然表現不穩,可選擇手術治療,不耽誤手術時機。

前交叉韌帶斷裂重建術前常見問題

前交叉韌帶損傷,看哪個科

應該到運動損傷專科或者找醫院運動損傷科醫生就診。運動損傷科醫生會根據患者的癥狀、體查以及輔助檢查個性化設計針對性的治療方案。

前交叉韌帶損傷手術會不會很痛?

這一點不必擔心,目前多數醫都建立無痛病房,采用多模式鎮痛方案,術中術后都在無痛中進行。

前交叉韌帶損傷手術住院住多久?

前交叉韌帶損傷手術微創重建術一般需要住院5-7天。出院后,醫師和患者經常保持聯系,隨時跟蹤隨訪患者的病情,并加以指導術后康復,讓患者更多地回歸到健康的社會生活中去。

前交叉韌帶斷裂重建術后常見問題

前交叉韌帶重建術后疼痛怎么辦?

現在前交叉韌帶重建的主流技術是用自體腘繩肌腱。術后的這種疼痛一般為取腱時取腱器造成皮下組織、深筋膜等損傷引起,表現為大腿后方或者膝關節后方疼痛。此類疼痛一般持續至術后1周左右,也有患者根本就沒有此類疼痛。有時會有少量出血滲至皮下也會有刺激從而產生疼痛。患者可以自己觀察,若看到大腿后方或者膝關節后方的皮下有淤血,輕度壓痛,沒有明顯腫脹,就是正常現象。

前交叉韌帶重建術后腫脹怎么辦?

前交叉韌帶重建術后膝關節一般都會有腫脹,因軟骨等損傷的程度不同,腫脹的程度也不一樣。較輕的患者在術后4-6周腫脹就會好轉,一般在術后3個月內可以消腫,如果軟骨損傷較重,術后6-8個月膝關節腫脹的患者也有。一般建議3個月以上膝關節沒有消腫的患者要及時就醫。膝關節腫脹一般為積液引起,若感覺膝關節腫脹很明顯、張力很大(有時會伴有體溫升高),應看門診,由手術醫生根據情況決定是否要穿刺抽液及加壓包扎等。3個月以內的輕度腫脹,若正在進行膝關節屈膝等角度康復,可加強冰敷。若膝關節活動度已經恢復,可以外用關節洗藥、口服扶他林等進行消炎,同時加強膝關節肌力練習。

前交叉韌帶重建術后麻木怎么辦?

這種麻木的特殊區域是取腱切口的前下外側或者小腿內側,其它區域麻木需就醫。此類皮膚麻木的原因為取腘繩肌腱時隱神經損傷,有臨床研究認為取腱時用斜切口可以減少隱神經的損傷,但仍不能有效避免。這種麻木不會對患者的生活造成影響,但是會引起輕度不適或恐慌。大部分麻木感在術后3個月-6個月恢復,恢復初期可有局部皮膚的蟲咬感或者發癢的感覺,不必擔心;有的要延續到術后1年左右才可恢復。

前交叉韌帶重建術后行走不利怎么辦?

所謂行走不利即是行走時有的一種表現。一般多見于術后膝關節伸直受限,術后早期有些患者往往注重于屈膝練習,伸直往往差3-5°,這樣患者在行走時患膝會拖后腿,造成瘸的現象。這種情況應該到門診找手術醫生,由醫生除外其它導致膝關節伸直受限的原因后及時加強伸直練習,不能耽誤。還有兩種情況:一是患膝關節周圍肌肉萎縮,解決方法是加強力量練習。二是合并軟骨修復、半月板縫合等手術,負重行走較一般重建手術延后,解決方法是適當增加行走時間,找雙下肢平衡的感覺。行走不利的另外一個常見現象是膝關節屈伸時靈活度不夠,這種情形一般在術后2個月左右膝關節活動度完全恢復后表現尤其明顯,與患者此時的期望值較高有關。正常的靈活度不夠一般在活動后會有好轉,術后5個月左右時,膝關節的靈活度一般會完全恢復正常。

前交叉韌帶重建術后關節內響怎么辦?

膝關節活動度練習順利后期,開始正常行走了。有一些患者會發現膝關節內會有響聲,有些響聲較小,只能感覺到,有一些患者響聲較大,為明確的彈響。響聲的原因很多,半月板切除、脂肪墊區瘢痕化、肌肉萎縮都是前交叉韌帶重建術后常見的彈響原因。這些,通過肌肉力量練習及關節活動適應性訓練都可以糾正,大部分患者發現彈響的時間為術后1個月左右,術后6個月左右就可漸趨消失。

需要說明的是,髕股關節軟骨損傷等是導致膝關節彈響的病理性臨床癥狀。這在手術記錄當中可以查閱,此類患者一般會伴有膝前區的疼痛、酸脹等不適,上下樓尤其明顯。有這些臨床表現的患者須經常與醫生溝通,及時獲得征對髕骨軟化癥的治療措施。

前交叉韌帶重建術后康復尤為重要(具體細節請參照作者好大夫網站中的《前交叉韌帶斷裂重建術后的康復方案》)

前交叉韌帶重建術后佩帶支具的注意事項

第一個月24小時佩帶,第二個月晚上睡覺時可拆下,第三個月出門行走時需佩帶。有些膝關節肌肉力量較好的患者,應由醫生決定是否提前結束支具的使用。佩帶支具的主要作用是維持膝關節的穩定,保護重建韌帶,避免使其受到過度牽拉;當然,保護過度了,膝關節肌肉就會萎縮,這兩者之間的權衡須與醫生商討。

前交叉韌帶重建術后的屈膝練習

屈膝時會產生疼痛因人而異。嚴格按照康復程序練習的患者,一般不會有問題。同時行半月板縫合、內側副韌帶等膝關節其它穩定結構修復手術的患者,屈膝會有一些困難,疼痛的程度稍重,要有毅力。需要注意的是,屈膝練習時,從伸直到既定屈膝角度不要太快,一般進行時間為10-20分鐘,到了既定角度,要停留10分鐘,停留時即可開始冰敷。伸直后,可用手揉捏膝關節上、內、外肌肉,感知其僵硬程度并與對側做對比,若有僵硬,可自行按摩使之放松。屈膝練習最重要的就是放松,有的患者放松很好,屈膝就會很順利,屈膝時疼痛輕微,屈膝完畢疼痛即止。有的患者比較緊張,主要是怕痛,屈膝就會有困難。后一類患者如果較長時間都不能學會放松,導致屈膝進程過緩,主要表現為每次屈膝時都會很痛,屈膝之后膝關節的疼痛時間大于5分鐘,需及時求助手術醫生。前一類患者也不要操之過急,屈膝進程太快,尤其是術后6周左右時,易使重建韌帶發生松弛。需要注意的是,術后6周時,部分患者自我感覺很好,能夠戴著支具或者不佩戴支具進行慢跑或快跑等,很是危險。

前交叉韌帶重建術后冰敷

屈膝時以及屈膝后都要進行冰敷。準備冰袋:超市購物的大塑料袋,內裝水600-800ml,置入冰塊,冰塊與水的比例約1:1,上述冰水混合物的量可根據膝關節大小自行調整。扎緊袋口,盡量排除口袋內空氣,這樣冰袋容易貼服。冰敷部位:膝關節前方、內外側。屈膝練習時疼痛的部位一定要納入冰敷。注意事項:冰袋與皮膚之間用一毛巾相隔;術后不久的患者,傷口有敷料覆蓋,冰敷時須將敷料拆除一部分,保留2-3層紗布(代替前述毛巾)即可,紗布與冰袋之間可放置一層保鮮膜防水;每次冰敷持續20分鐘左右,頭次冰敷可能要持續25-30分鐘,這樣會感覺到整個關節內部都涼透;皮膚冰痛持續5分鐘要停止冰敷,防止凍傷;兩次冰敷間隔40-60分鐘,一次屈膝練習后冰敷3-6次;根據次日膝關節腫脹的程度調整冰敷的次數,逐漸掌握適應自己的冰敷次數,屈膝練習期間以膝關節輕度腫脹(可在復查時讓醫生協助判斷)或者不腫為宜。

前交叉韌帶重建術后靜蹲練習

靜蹲不僅可以練習膝關節周圍的肌肉力量,而且正確的靜蹲姿勢其實對腰椎、頸椎等都有好處。靜蹲之前一般要經歷一段時間直抬腿練習,注意增加直抬腿的時間和負荷(在小腿上加重物),作者推薦直抬腿將患膝肌肉力量達到正常的80%以上再進行靜蹲練習。靜蹲時,后背不能倚在墻上,不能讓墻分擔體重!膝關節屈曲角度不要太大,除了少數肌肉力量較強的患者,一般膝關節屈曲不要超過60°。靜蹲時,腰挺直、頭后伸,除了膝關節肌肉緊張外,身體其余部分均須放松。練習后,膝關節前方、內側肌肉疼痛是練習姿勢正確的有效證據。請注意,靜蹲后膝關節內疼痛加重是異常表現,會對膝關節造成損傷,加重髕股關節軟骨病變。凡出現這種情況,要注意改變方式:一是患膝肌肉力量改善不夠,要加強直抬腿練習。二是靜蹲時未避開痛點。靜蹲的時間必須要節節提高,不能停滯不前,這樣肌力才會順利增長。練習時可用種種娛樂方法來轉移疲勞,比如說看電視、電影,聽音樂、聽有聲小說等等。

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發表于:2017-09-03 21:20

患者評價
7
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  • 1***38 2018-06-09 11:37:05

    非常好的文章,感謝周醫生的分享

  • y***y 2018-06-09 11:15:47

    醫生非常耐心,檢驗足!

  • h***u 2018-06-07 12:25:00

    很深入的學習了,謝謝周主任

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